自然分娩 | 张宏玉教授:等待分娩自然的发动——自然顺产的第一步 原创 2016-08-05 张宏玉教授 第一妇产 点击上方“第一妇产” 订阅我们! 作者:张宏玉 单位:海南医学院附属医院 分娩的发动不受人类自主意识的支配,是一个原始的自主的系统。胎儿成熟是分娩发动的根本动因,成熟的胎儿(特别是肺的成熟)触发分娩发动的初始环节,随后各种因素不断的相互影响,最终分娩发动。 所谓的预产期是根据未次月经推算的, 有很大的不准确性(不能确定具体的排卵受精时间),即使现代的B超等技术, 也有很大的不准确性,B超诊断在二周左右的时间误差。大概的时间在妊娠37周到42周之间分娩,都是正常的。 “ 1. 宝宝成熟了,就会发动! 分娩的启动原因并不明确。胎儿在分娩启动中具有重要的不可忽视的作用。 研究发现胎儿生成的肌红蛋白经胎尿排入羊水中,在羊水中的量逐渐增加,至足月妊娠时含量明显升高。肌红蛋白通过加强PLA2 活性来增加胎膜合成PGF2α的量,从而启动足月妊娠临产。胎儿体内的细胞因子也参与了临产启动,临产前IL-6的量均显著升高,由胎儿肾、肺生成的表皮生长因子( EGF)在孕早期生成量少,孕晚期生成量增加,羊水中含量成10倍增加。EGF通过刺激羊膜生成PGE2 来促临产启动。 需要引起关注的是, 在胎儿的生长发育中,肺是最后一个成熟的器官,从孕35周后肺表面活性物质明显增加,满足出生后呼吸的需要。早产儿最常见的问题,就是肺不张,呼吸不好。 图1肺的解剖结构 如果到了预产期,妊娠没有发动,请考虑以下几点 (1) 我的妊娠时间算对了吗?重新评估校正预产期 (2) 我的宝宝健康吗?评估宝宝宫内情况 如果评估情况正常,不妨再多等几天,记住第一点:宝宝成熟了,就会发动了!反之,如果宝宝没有成熟,即使用催生药物,也很难发动,临床上常见一些产妇,焦虑的引产,打几天的催生针也不见开宫口,就是这个道理,子宫还在为宝宝的发育努力的工作,子宫肌肉没有作好准备收缩。 “ 2.不要提前选择剖宫产!除非有紧急医学情况(如大出血等) 紧急呼吁 ! 不要提前或选择日子作剖宫产给宝宝给足月发育的权利。 只要胎心好!!即使是有点异常(如羊水少,骨盆有点小等), 也不要太匆忙的作剖宫产。 只要胎儿的情况好, 胎心好,就给宝宝时间, 让宝宝自己发动宫缩!! 相信:顺产对妈妈有利, 对宝宝有利, 即使是有些异常的情况下, 顺产对宝宝, 还是比剖更安全! 只有少数的情况 , 需要作急症的剖宫产:胎盘早剥, 脐带脱垂,急性的胎心不好(这在正常产中很少见的) 原因: 1. 预产期不准确 , 你的宝宝可能还在发育过程中。 2. 即使是有病的情况(双胎,早产, 羊水少), 顺产的过程(自然的顺产,)也比手术对宝宝更安全!而手术可能导致更多的危险! 最近一个痛心的事情,一个孕40周的妈妈,因为羊水2.7就紧急做了剖宫产,没想到,孩子剖出来只有4.8斤,满身白色胎脂,呼吸不好,竟然是早产儿!抢救了20多天!教训惨痛! “ 3. 宫颈的开大 —— 一个缓慢的过程 宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。胎先露部衔接使前羊水于宫缩时不能回流,加之子宫下段的蜕膜发育不良,胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出,形成前羊水囊,协助扩张宫口。 在真正的宫缩开始之前,会有很长时间的假宫缩,也叫假临产(中医也叫作探痛)。 假宫缩并非是没有用的。这可以看作是产前的热身运动,这种不太规律的宫缩,会让子宫颈变软,变短(就是医学上讲的宫颈成熟),这样,真正宫缩开始后,宫口就很容易打开了。 这一过程非常长,在分娩的最后一个月, 子宫不规律宫缩变得越来越多,实际上最后一个月都是在分娩的,在为分娩作准备工作 正确地区分和判断临产前期与临产,是正常分娩最关键的第一步。需要强调的是临产前期是一个漫长的生理过程,往往与第一产程潜伏期不容易区分,因此临产应当看作一个过程,而不是一个准确的时间点(the onset of labor is a process, not an event)。 由于目前缺乏较客观的检验检查手段与指标,认真细致的临床观察是唯一有效的判断方法。中医分娩理论提倡“睡,忍痛,慢临盆”,其中的睡,就是指要认真的区分假临产与临产。如果出现腹痛,不能判断是否为临产,要“安睡稳食”,充分休息,如果休息后疼痛减慢或消失,为假临产。如果休息后宫缩不能减慢,“渐痛渐紧,一连五七阵,腹痛连腰痛,是为真生,方可说与人知”,强调此是顺产第一关口。如果错把“假临产误作正生,则一错到底矣”。 临产的表现----缺乏特征性 1. 症状 在妊娠晚期,许多妇女会出现宫缩活动增加等症状,称为临产前期症状(临产先兆)。因为分娩是产妇的自主活动,要注重评估产妇自身的感觉,产妇自己可能更了解是不是真正的临产。临产前一段时间到真正临产,可能有一二周或更长时间,不断出现的新情况可能让孕妇及家人非常紧张,认真的评估与耐心观察非常重要。 由于子宫增大和胎儿下降的压迫,产妇可有下腹隐疼、腰酸、阴道内胀痛等症状,感觉大腿内侧及耻骨联合部位酸痛等,不需要特殊处理;有人感到精神兴奋好动;有人会感觉到宫底下降,胃部受压感减轻,感到食欲大增;较多产妇临产前出现便秘和/或腹泻,有人有轻度感冒鼻塞等症状,多不伴有发热,可能是临产前激素浓度变化引起。不需要治疗,不要滥服药物。某些感冒药可能导致宫内死胎,要警惕。 2. 体征 (1)见红:常发生在临产前3~10天不等,或更长时间,可先有不规则宫缩,再有见红(show);或先有见红,然后发动宫缩。初期多为粉红血丝状、粘液状、块状分泌物,伴或不伴有子宫收缩,是子宫下段形成和宫颈变化过程中,小血管破裂和宫颈开大造成宫颈粘液栓脱落造成。有的孕产妇在较长时间的不规则的宫缩活动后,会有较多的粘稠果冻状样血性分泌物排出,和最初的少量血性分泌物性质不同,是即将临产比较可靠的征兆。 较多孕妇在妊娠晚期34~36周左右出现阴道分泌物增多,水样白带,清凉蛋清样,无异味。常在晨起时或入厕时有较多排出,然后量减少,让孕妇咳嗽时,一般不会有水自主流出,这有助于和胎膜破裂相区别。如果血量多于月经量,或持续出血,注意与异常出血相区别。 (2)子宫不规则收缩:子宫收缩变硬,子宫形状可无明显改变,持续时间不定,约10~20秒,间隔时间不定。常晚上出现,白天消失。或在体位变化或行走时出现,宫缩强度和频率没有持续的加强,产妇通常并不感到疼痛,这属于临产前的子宫不规律收缩。 到实际临产的时候,每个人的情况又是不同的,这就是生物个体的差异性,总之,请相信孕育分娩是自然事件,大部分人能够正常的孕育,自然的发动分娩,中医的“睡,忍痛,慢临盆”,第一个字,睡,就是指要把好临产第一关,安睡稳食,不要慌张失措,更不能提前催生,自然的发动,是正常顺产的最重要的第一步。 张宏玉 海南医学院教授,南方医科大学博士学位 中国妇幼保健协会助产士分会常务委员,多年助产工作实际经验 主编《助产学》,参与翻译《产程进展手册》,主持科研项目多项,倡导以自由体位接产,等待娩肩,晚断脐为主要特色的自然分娩模式,在国内多家医院实施,对促进自然分娩,保障母婴健康有重要作用。
孕11到13+6周,超声NT 检查及常规查血,建档,需要空腹 孕15到19周,唐筛,需要超声检查及抽血,不需要空腹,建议清淡饮食。 孕22到24周系统超声,部分医院选择24到26周检查,24到28周之间需要空腹检查糖耐量也就OGTT 。 孕28到30周复查超声。 孕32到34周左右复查肝功,血尿常规,需要空腹。 孕34周后开始每次产检均需要胎心监测,然后根据情况超声检查。 孕28周以前4周产检一次,28周到36周两周一次,36周以后每周一次,如果有剖宫产指征或者要求的一般39周之后可以择期手术,如果准备阴道试产可以一直定期检查到41周,41周没有自然发作需要入院催生引产,如果催生失败则剖宫产分娩。
人类的繁衍其实是有着和动物繁衍一样的特性,这本身就是一个自然的过程,所以,一般来说,百分之90以上的孕妇具备自然分娩的能力和条件。 常常会重复着被问:医生,请帮我看一看,我是否能顺产啊,如果不行,我早点剖算了,我不想遭二茬罪。面对患者及家属如此殷切的提问,我只能很抱歉的说:对不起,我真的不知道,只有试了才知道!!! 分娩本身就是个相对简单又特别复杂的过程,决定这个过程的几大因素中,很大一部份因素都是可变的,所以,除非有很明确不能顺产的因素(医生会根据情况预判断然后做出指导),如果医生没有告诉你必须剖,你都是可以试产的。 决定阴道分娩的因素:1胎儿的大小及胎位。2产道的情况。3宫缩的力量。4精神因素也就是有无足够的信心。而这几条因素,除了孕妈妈的信心是绝对的条件,其他几点都是可变的。 第一条:胎儿的大小及胎位:正常足月胎儿体重在2500-4000g之间。一般来说,正规的产检,科学地控制宝宝体重,有利于顺产,胎儿过大肯定会增加分娩难度和分娩的损伤。但相较于妈妈产道大小来说,胎儿大小也是相对的。 胎位的问题:有头位,臀位,斜位,横位。每种又可以细分很多类型。总之90%的情况胎位为头位。也就是胎儿在腹中为头朝下,屁股朝上。即使头位,胎儿的后脑勺也分为朝前,后,还是侧边? 枕前位(左,右),有利于顺产。枕后位,枕横位都可能导致难产。甚至胎儿是抬头或者俯屈姿势,都会影响分娩。 一句话,胎位是个五花八门的复杂问题,当你一遍遍询问医生胎位正不正的时候,医生回答其实是很纠结的,就算屁股朝下的臀位也分很多种情况,并不是都不能顺产。只能说头位更适合顺产,而在分娩的过程中,骨盆产道不是平直的,所以胎儿在通过的时候,头的位置和方位是动态变化的,胎头也具有一定的塑形性。就像我们去爬山洞,四周岩石形态多变,需要我们不断调整姿势才能通过。所以,人们常说削尖脑袋出来,也是有道理的,呵呵 第二条:产道。产道分为骨产道(骨盆),软产道(宫颈,阴道,外阴)。打个比方:一间房子,骨盆是框架,可变性小,妊娠中晚期很多孕妈妈会感觉到耻骨疼痛,这其实就是一个骨盆韧带拉伸帮助骨盆在扩大的过程,但这个改变是有限的。软产道是可变度更大一些。民间的腚大腰细,好生养是有一定道理的。 产科将骨盆人为分成3个平面:入口,中骨盆,出口平面。每个平面各有特色。而且,骨盆各个平面的中心点连线是带弧度的。俗称骨盆轴。所以,顺产的通道是宽窄不一,曲线向前。胎头的位置在骨盆之中,伴随下降的过程头是旋转的,目的是以最小的经线通过骨盆。而这个过程中哪个环节出现卡顿,难产就可能发生。 单独提一句,骨盆的入口平面和地平面之间的夹角称之为骨盆倾斜度。穿高跟鞋,提臀等会改变角度。角度过大,胎头不易入盆衔接。 软产道包括外阴,阴道和宫颈。外阴瘢痕,阴道纵隔(双阴道),宫颈弹性差,宫颈手术瘢痕等都是顺产的不利因素在这里,所以,未生育的人儿不要轻易去做宫颈糜烂手术什么的。 第三条,产力。产力主要是指宫缩的力量,这是帮助我们宫口扩张的主要力量,也是我们分娩疼痛的根源。而我们的腹肌,膈肌,肛提肌等收缩力,对于宫口开全进入第二产程胎儿娩出很重要。 第四条,精神因素,这是极其重要的因素,也是产妇自身唯一可控因素,足够的信心加上和医护人员贴心的配合,可以明显增加分娩的成功率。 在临床中,绝对不能试产必须剖宫产的很少,包括大家担心的近视,脐带绕颈,疤痕子宫,臀位,边缘性前置胎盘等等,都不是不能一试,只是承担的风险相对更大,所以建议你和医生充分的沟通,共同来决定。 根据上面的因素,相信孕妈妈们也可以在孕期为顺产做出充分的准备了,定期产检,合理控制胎儿体重,适当的锻炼,增加自己的体力和肌肉的收缩力也可以降低臀位的发生率,生产过程比较漫长,基本十几个小时甚至一整天,需要保持体力和信心,积极和医护人员配合,她们可以及时的处理你的异常情况,帮助你尽最大可能的安全顺产。如果在这一个过程发生胎心异常或者其他不能再继续试产下去的因素,也请你能理解和配合医生尽早改成手术分娩,盲目的坚持最终伤害的是母婴的健康。 生产是自然行为,相对简单也复查,这个过程没有早知道,只有努力尝试,母婴安全第一,希望结果都很美好。 本文系何霞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多孕妈妈在孕中期行系统超声,会被提示有心脏点状强回声,常常会担心胎儿心脏疾病。 心室内点状强回声究竟是个什么东东嘛?其实这个东东不是胎儿心脏病,和胎儿心脏病也是没有多大关系的。目前研究发现,当有点状强回声后,宝宝出生后被发现有染色体异常的概率比没有点状强回声的宝宝要大5-10倍左右。简单的说,点状强回声不是胎儿心脏病的表现,而是胎儿染色体异常的一种潜在体现,也被称为超声软指标(不是器质的异常,仅仅是染色体异常的一种体现,其他的软指标还有NT增宽、肾盂分离、侧脑室增宽、肠道强回声、四肢长骨短、鼻骨短小等)。 那究竟怎么办呢?很多孕妈妈会说,那我过几天复查超声吧。已经说过了,既然他不是心脏病,那复查又有何意义呢?就算复查没有了心脏强回声,并不代表你的胎儿没有染色体疾病的风险,所以复查貌似只能说是自欺欺人吧。 很多孕妈妈也会说,我做了唐氏筛查的啊,那个是没有问题的,但是很遗憾的告诉您,那个的准确率真的不高,唐筛只是一个基础筛查,如果您完全自信的话,我觉得就完全相信自己的宝宝,不做这方面的检查;但是如果您的经济情况可以,并且您深刻的懂得唐氏筛查本身是一个结果比较尴尬的检查的话,那我建议您做无创可能会更安全一点,但是又要说的是,您的这将近2000元很可能浪费掉,因为最终有问题的人的概率约为1%。 还有孕妈妈会说,我家没有染色体方面的疾病,那我也要说的是,就算你们夫妻检查染色体都正常,那只能说明你们两人的正常,你不能保证你们所提供受精的精子卵子一定正常,更何况,就算是正常的种子,你也不能保证一定不受干扰,一定就能长成正常的苗。 正确的姿势应该是:1.发现点状强回声(同时适用于其他超声软指标)---2.和医生分析您的染色体的风险(包括年龄、血清学筛查、NT、早期的风险暴露、药物使用等等)--3.两种选择,要么完全相信宝宝,不做检查;要么做进一步检查,主要是染色体检查(以前只能抽羊水、脐带血,目前可以考虑使用准确率约98-100%的无创DNA检测) 。 总结:1.心室点状强回声不是心脏病;2.心室点状强回声发现率很高,近50%的人有;3.心室点状强回声是超声软指标,目前的研究证明其可能是胎儿染色体异常的一种表现;4.希望通过复查超声看点状强回声消失与否来得到心理安慰的方法是不实际的;5.如果您做了唐氏筛查,那基本不用担心,但是可悲的唐氏筛查准确率不高;6.目前的现实可行的处理办法是进行无创DNA检查;7.因为点状强回声去做无创,你浪费钱的概率约99%,不过谁都希望是浪费了;8.如果无创正常了,那点状强回声等基本不用担心了哈。 希望有心室强回声的妈妈能够慎重作出抉择,更希望你是这百分之99的平安!